Jamak diketahui, ada banyak sekali jenis-jenis surat pernyataan dan surat keterangan. Salah satunya adalah surat keterangan atau surat pernyataan kehilangan barang. Adapun barang tersebut bisa berupa kartu ATM, BPKB motor atau mobil, perhiasan, dan masih banyak lagi.
Dalam proses pengurusan atau pelaporannya, pihak yang merasa kehilangan tentunya akan membutuhkan surat, yaitu surat pernyataan kehilangan atau surat keterangan yang menerangkan mengenai jenis barang yang telah hilang tersebut.
Nah referensi contoh surat yang akan saya ulas di kesempatan kali ini adalah mengenai contoh surat kehilangan barang. Beberapa contoh surat kehilangan barang yang saya jabarkan dibawah ini dapat Anda jadikan sebagai masukan atau bahan perbandingan.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Rabu Tanggal 21 Desember2011, jam 10.00 wib, telah datang ke Kantor
POLSEK PANCORAN
, seorang laki-laki mengaku :
Nama : Rival Afriansyah
Tempat/tgl Lahir : Jakarta, 5 April 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Kebangsaaan : Indonesia
Alamat : Jl. Barkah RT.03/RW.05 No.6 Kel Ciganjur Kec. Jagakarsa Jaksel
Selaku pihak yang diberi kuasa oleh PT XSIS MITRA UTAMA untuk melaporkan kehilangan barang /surat-surat penting berupa 1 (satu) lembar Surat Jaminan Penawaran yang dikeluarkan oleh PT BankNegara Indonesia (Persero) Tbk. KCU Tebet dengan detail sebagai berikut :
No. Jaminan Penawaran : 10/TEB/024/5731/JUMAT tertanggal 27 Agustus 2010
Pemegang Jaminan : PT Bukit Asam (Persero) Tbk.
Pemohon Jaminan : PT Xsis Mitra Utama
Nilai Jaminan : Rp. 36.000.000 Hilang pada hari Senin, 11 Januari 2011, sekitar jam 13.00 wib di Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.23Jakarta.Atas kerugian : Pelapor
Alamat Pelapor : Tersebut diatas
Sesuai dengan Laporan Polisi No.Pol : B/1222/XII/2011/Sek/Panc.tanggal 15 Desember 2011.Demikian surat tanda penerimaan laporan/pengaduan tentang surat berharga ini dibuat untuk dapatdipergunakan seperlunya.
PELAPOR
Rival Afriansyahu Tanda Tangan Pihak Kepolisian
Kuasa PT Xsis Mitra Utama
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Aria Nugraha Bakasdo
Umur : 23 Tahun
Tempat tanggal lahir : Bandar Lampung, 1 Januari 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan. P. Buton, gg, Sepakat 2, no. 10, Jagabaya 2, Way Halim, Bandar Lampung, Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan sebuah Kartu Tanda Penduduk (KTP) pada tanggal 3 Januari 2016, atas nama Aria Nugraha Bakasdo, dengan nomor KTP: 10987654321 di Sekitaran Komplek Pertokoan Mall Lampung.
Apabila pada suatu hari terjadi tindakan kriminal dengan menggunkan KTP tersebut, maka saya tidak bertanggungjawab. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila laporan ini palsu, maka saya siap dituntut.
Mengetahui, Bandar Lampung, 3 Januari 2016
Kapolsek Yang Menyatakan,
Muhammad Ardiansyah Aria Nugraha Bakasdo
Saya yang beridentitas sebagai berikut:
Nama : Aria Nugraha Bakasdo
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 tahun
Tempat Tgl Lahir : Bandar Lampung, 1 Januari, 1993
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 12345678910111213
Alamat Asal : Jalan. P. Buton, gg, Sepakat 2, no. 10, Jagabaya 2, Way Halim, Bandar Lampung, Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan Surat Tanda Kendaraan Bermotor (STNK) pada hari Minggu, 3 Januari 2016, di sekitar Jalan Sumpah Pemuda. Adapun data-data STNK yang telah hilang adalah sebagai berikut :
Jenis motor : Honda Supra
Warna motor : Hitam merah
Nomor Polisi : Be 1234 YX
Nama Pemilik : Aria Nugraha Bakasdo
Nomor Mesin : ABC 123456
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa laporan ini adalah tidak benar, maka saya siap dihukum sesuai dengan undang – undang yang berlaku.
Bandar Lampung, 3 Januari 2016
Yang menyatakan,
Aria Nugraha Bakasdo
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No KTP :
Kebangsaan :
Umur :
Bersama dengan surat ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa telah hilang sebuah Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor atau BPKBpada hari Jumat tanggal 17 Januari 2017.HilangnyaBPKB ini diperkirakan terjadi dalam perjalanan Bandar Lampung sampai Kepulauan Riau. Adapun data-data mengenai BPKB yang hilang tersebut ialah :
Atas Nama :
No Polisi :
No Mesin :
No Rangka :
Tahun Pembuatan :
Merk :
Warna :
Demikian surat pernyataan kehilangan ini dibuat agar bisa digunakan dan bisa mendapatkan fasilitas sebaik-baiknya. Apabila dikemudian hari ditemukan fakta bahwa laporan ini merupakan laporan palsu, maka saya siap menanggung akibatnya menurut aturan yang berlaku.
Bandar Lampung, 20 Februari 2017
Yang menyatakan
Nama Lengkap
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama :
TTL :
NIK :
Alamat Rumah:
No. Telp :
Dengan ini menyatakan telah kehilangan kartu BPJS Kesehatan atas nama:
Nama :
No. Kartu :
TTL :
NIK :
Status (P/S/I/A) :
Oleh karena itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas nama tersebut di atas. Dan apabila kartu BPJS Kesehatan tersebut digunakan oleh pihak lain yang tidak berhak maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Jakarta, tgl/bln/th
Yang Membuat Pernyataan
(Nama Lengkap )
Dan berikut ini adalah contoh surat laporan kehilangan ATM:
Demikian tadi kumpulan contoh surat laporan kehilangan barang. Semoga beberapa contoh surat yang saya ulas diatas berguna bagi Anda.
Dalam proses pengurusan atau pelaporannya, pihak yang merasa kehilangan tentunya akan membutuhkan surat, yaitu surat pernyataan kehilangan atau surat keterangan yang menerangkan mengenai jenis barang yang telah hilang tersebut.
Nah referensi contoh surat yang akan saya ulas di kesempatan kali ini adalah mengenai contoh surat kehilangan barang. Beberapa contoh surat kehilangan barang yang saya jabarkan dibawah ini dapat Anda jadikan sebagai masukan atau bahan perbandingan.
Contoh Surat Kehilangan Dari Kepolisian
KOP SURAT
===============================
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Rabu Tanggal 21 Desember2011, jam 10.00 wib, telah datang ke Kantor
POLSEK PANCORAN
, seorang laki-laki mengaku :
Nama : Rival Afriansyah
Tempat/tgl Lahir : Jakarta, 5 April 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Kebangsaaan : Indonesia
Alamat : Jl. Barkah RT.03/RW.05 No.6 Kel Ciganjur Kec. Jagakarsa Jaksel
Selaku pihak yang diberi kuasa oleh PT XSIS MITRA UTAMA untuk melaporkan kehilangan barang /surat-surat penting berupa 1 (satu) lembar Surat Jaminan Penawaran yang dikeluarkan oleh PT BankNegara Indonesia (Persero) Tbk. KCU Tebet dengan detail sebagai berikut :
No. Jaminan Penawaran : 10/TEB/024/5731/JUMAT tertanggal 27 Agustus 2010
Pemegang Jaminan : PT Bukit Asam (Persero) Tbk.
Pemohon Jaminan : PT Xsis Mitra Utama
Nilai Jaminan : Rp. 36.000.000 Hilang pada hari Senin, 11 Januari 2011, sekitar jam 13.00 wib di Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.23Jakarta.Atas kerugian : Pelapor
Alamat Pelapor : Tersebut diatas
Sesuai dengan Laporan Polisi No.Pol : B/1222/XII/2011/Sek/Panc.tanggal 15 Desember 2011.Demikian surat tanda penerimaan laporan/pengaduan tentang surat berharga ini dibuat untuk dapatdipergunakan seperlunya.
PELAPOR
Rival Afriansyahu Tanda Tangan Pihak Kepolisian
Kuasa PT Xsis Mitra Utama
Contoh surat pernyataan kehilangan KTP
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Aria Nugraha Bakasdo
Umur : 23 Tahun
Tempat tanggal lahir : Bandar Lampung, 1 Januari 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan. P. Buton, gg, Sepakat 2, no. 10, Jagabaya 2, Way Halim, Bandar Lampung, Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan sebuah Kartu Tanda Penduduk (KTP) pada tanggal 3 Januari 2016, atas nama Aria Nugraha Bakasdo, dengan nomor KTP: 10987654321 di Sekitaran Komplek Pertokoan Mall Lampung.
Apabila pada suatu hari terjadi tindakan kriminal dengan menggunkan KTP tersebut, maka saya tidak bertanggungjawab. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila laporan ini palsu, maka saya siap dituntut.
Mengetahui, Bandar Lampung, 3 Januari 2016
Kapolsek Yang Menyatakan,
Muhammad Ardiansyah Aria Nugraha Bakasdo
Contoh surat pernyataan kehilangan STNK
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
-------------------------------------------------------
Saya yang beridentitas sebagai berikut:
Nama : Aria Nugraha Bakasdo
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 tahun
Tempat Tgl Lahir : Bandar Lampung, 1 Januari, 1993
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 12345678910111213
Alamat Asal : Jalan. P. Buton, gg, Sepakat 2, no. 10, Jagabaya 2, Way Halim, Bandar Lampung, Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan Surat Tanda Kendaraan Bermotor (STNK) pada hari Minggu, 3 Januari 2016, di sekitar Jalan Sumpah Pemuda. Adapun data-data STNK yang telah hilang adalah sebagai berikut :
Jenis motor : Honda Supra
Warna motor : Hitam merah
Nomor Polisi : Be 1234 YX
Nama Pemilik : Aria Nugraha Bakasdo
Nomor Mesin : ABC 123456
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa laporan ini adalah tidak benar, maka saya siap dihukum sesuai dengan undang – undang yang berlaku.
Bandar Lampung, 3 Januari 2016
Yang menyatakan,
Aria Nugraha Bakasdo
Contoh surat pernyataan kehilangan BPKB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No KTP :
Kebangsaan :
Umur :
Bersama dengan surat ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa telah hilang sebuah Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor atau BPKBpada hari Jumat tanggal 17 Januari 2017.HilangnyaBPKB ini diperkirakan terjadi dalam perjalanan Bandar Lampung sampai Kepulauan Riau. Adapun data-data mengenai BPKB yang hilang tersebut ialah :
Atas Nama :
No Polisi :
No Mesin :
No Rangka :
Tahun Pembuatan :
Merk :
Warna :
Demikian surat pernyataan kehilangan ini dibuat agar bisa digunakan dan bisa mendapatkan fasilitas sebaik-baiknya. Apabila dikemudian hari ditemukan fakta bahwa laporan ini merupakan laporan palsu, maka saya siap menanggung akibatnya menurut aturan yang berlaku.
Bandar Lampung, 20 Februari 2017
Yang menyatakan
Nama Lengkap
Contoh Surat Kehilangan BPJS
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama :
TTL :
NIK :
Alamat Rumah:
No. Telp :
Dengan ini menyatakan telah kehilangan kartu BPJS Kesehatan atas nama:
Nama :
No. Kartu :
TTL :
NIK :
Status (P/S/I/A) :
Oleh karena itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas nama tersebut di atas. Dan apabila kartu BPJS Kesehatan tersebut digunakan oleh pihak lain yang tidak berhak maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Jakarta, tgl/bln/th
Yang Membuat Pernyataan
(Nama Lengkap )
Contoh Surat Kehilangan ATM
Dan berikut ini adalah contoh surat laporan kehilangan ATM:
Demikian tadi kumpulan contoh surat laporan kehilangan barang. Semoga beberapa contoh surat yang saya ulas diatas berguna bagi Anda.
EmoticonEmoticon